La Protection Civile 22

Demande de mise en place d'un Dispositif Prévisionel Secours

Organisme demandeur :

Raison Sociale
Adresse

Code postal			Ville
Téléphone fixe			Téléphone portable
Fax			E-mail
Représenté par			Fonction

Caractéristiques de la manifestation :

Nom de la manifestation

Activité/Type

Lieu précis

Date de début			Date de fin
Heure de début			Heure de fin
Contact sur place			Téléphone portable

Risques particuliers

Circuit

Oui

Non

Si oui circuit

Ouvert

Fermé

Nature de la demande :

Effectif acteurs			Tranche d'âge
Effectif public			Tranche d'âge
Personnes avec besoins particuliers			Durée de présence public

Public

Assis

Debout

Statique

Dynamique

Caractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité du site :

Structure

Permanente

Non permanente

Type de structure

Voies publiques

Oui

Non

Dimensions de l'espace naturel

Distance de brancardage

Longueur de pente

Autres conditions d'accès difficile

Autres secours présents sur place :

Médecin

Nom

Téléphone

Infirmier

Kinésithérapeute

Ambulances privées

Secours public

SMUR

Pompiers

Police

Gendarmerie

Autres

Confirmez que vous n'êtes pas une machine :

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